慢性前列腺炎的中西醫辯證治療
郭揚福
福建省福清市
慢性前列腺炎癥狀復雜，是男性生殖系統疾病中最常見的壹種，多發於20-40歲青壯年男子，據統計35歲以上男性35-40%患病，占泌尿外科男性就診患者1/4左右。本病起病緩慢，臨床癥狀復雜並且無特異性，分為全身癥狀和局部癥狀兩大類，主要表現在疼痛、尿路癥狀、生殖系統癥狀、精神抑郁癥等方面，根據其臨床表現，中醫將該病歸納在淋、濁、精病三大範疇，也有將其歸納在腎虛腰痛、陽痿、早泄、癃閉等範疇，對本病認識極不壹致，臨床治療非常雜亂，影響對慢性前列腺炎的治療效果。古人由於解剖水平限制，把男子生殖系統屬於精室範疇，前列腺當然也不例外。但已清楚地認識到溺竅、溺道、精竅、精道之不同，提出濁在精竅精道，淋病在溺道，濁病在精道。淋與濁不同，淋之病變部位在溺竅、溺道，濁之病變部位在精竅、精道，前列腺即屬精室，其病變部位不在淋之範疇。
從臨床上看本病無特異性，但常見陰部疼痛和尿道有乳白色分泌物，尤其在排尿終末或大便時滴出。這二個癥狀《素問》雲:“思想無窮:所願不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿、為白淫。”所謂白淫就是乳白色分泌物。王冰註曰:“白物淫衍，如精之狀，因嫂而下。”可見白淫非精，且在排尿終末時滴出，清?吳謙敘述更明白:“濁在精竅溺自清，穢物如膿陰內痛，赤熱精竭不及化，血寒濕熱敗精成，”說明慢性前列腺炎當屬“濁”之範疇，因其色白當屬白濁。後世醫家不解白濁之義，常把尿濁和精濁混肴。尿濁屬溺竅、溺道病變，應區別之。精濁與白濁雖同屬精室病變，但古代醫家經長期醫療實踐發現，白濁與精濁之臨床表現不同，因受解剖部位限制，無法解釋病變為何在精竅、精道，現代醫學解剖學證明了前列腺導、管與射精管開口位置不同。前列腺導管直接開口於尿道前列腺部精阜兩側，前列腺尿道底的許多小孔，即是前列腺導管的開口，射精管開口於前列腺尿道底前列腺囊直下方，尿道底兩側各有壹開口。從而支持中醫的認識，白濁與精濁、尿濁與淋癥之不同，慢性前列腺炎即屬中醫之白濁。慢性前列腺炎由於致病原因不壹，臨床上壹般分為慢性細菌性和無菌性前列腺炎，二者表現癥狀雖基本相同，但病理改變不壹，慢性細菌性前列腺炎前列腺組織中有細菌感染所致大量炎性細菌浸潤:而無菌性前列腺炎前列腺組織雖有炎癥樣改變，但不存在病原體感染所致的大量炎性細胞浸潤現象。
慢性細菌性前列腺炎
慢性細菌性前列腺炎通常是細菌經尿道逆行侵犯前列腺所致，偶因血行感染或急性前列腺炎轉化而來，亦可繼發於膀胱炎和腎盂腎炎。主要表現為會陰部、肛門、後尿道疼痛不適，尿頻、尿急、尿痛，尿有余瀝，尿道有燒灼感和排尿困難，排尿終末或大便時常有乳白色分泌物，多伴有精神抑郁癥等，屬中醫“白濁”範疇。
慢性前列腺炎是男性生殖系統中極為常見的疾病，慢性前列腺炎是壹種起病較慢，病程遷延的前列腺發炎，它的發生率遠遠比急性前列腺炎為多。
由於慢性前列腺炎前列腺液檢查所得的結果不同可以把慢性前列腺炎分為兩大類:壹是細菌性;二是非細菌性前列腺炎。急性前列腺炎病因均是因細菌經血液、淋巴循環或直接蔓延等途徑侵犯前列腺，所不同的是細菌侵入後，由於細菌毒力不太兇猛，或者前列腺抵抗力強，其癥狀就不如急性前列腺炎那樣兇猛，病程就變得緩慢。另外有壹部分慢性細菌性前列腺炎病人是過去得了急性前列腺炎，未能徹底治療轉變而來的。非細菌性前列腺炎又可分為慢性前列腺充血，前列腺溢液和緊張性前列腺炎等，本病青春期前很少發生，多發於青壯年，根據臨床表現和青壯年多喜煙酒，生活不節與相火偏旺的特點，中醫認為濕熱為病，瘀濁阻滯，或傷於陰或傷於陽是本病的病機特點。其病位在下焦“精室”與肝、腎二經關系最為密切。臨床多寒熱、虛實錯雜之癥，瘀濁阻滯為其病理基礎，治療以祛瘀排濁為原則，或佐以清熱解毒、利水滲濕或佐以行氣導滯、疏肝通絡，或佐以養陰或佐以溫陽。
壹、病因病機(中醫)
關於前列腺炎的誘因，至今還沒有徹底弄清，眾說不壹，中醫認為本病的病機特點是濕熱之邪久郁不清，致腺體脈絡瘀阻，腺管排泄不暢，呈現瘀濁阻滯的病理改變。濕熱不清，常易傷陰傷陽，出現寒熱，虛實錯雜之象。其濕熱之因有四:
1、飲食不節:過食膏梁辛辣或煙酒太過，致使脾胃運化失常，釀生濕熱、濕熱下註而致病。
2、性事不潔(節):飲酒可使生殖器官充血，引起性興奮以及不結的性生活，婚外不潔性交，濕毒之邪內侵前列腺或性生活過頻，性交被迫中斷，或過多的手淫等都可使前列腺過度充血。
3、忍精不潔：青壯年相火妄動，所願不遂而又擔心失精傷身，或性生活過度節制，也會產生長時間自動興奮，腺液排泄不暢，常時間被動充血，復遇外陰不潔，毒邪內侵與濕濁相搏。
4、久病不愈:急性細菌性前列腺炎不愈轉為慢性，濕熱之邪不去;或慢性尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎等膀胱濕熱，流註前列腺。
5、自體免疫性因素:現代醫學認為慢性前列腺炎與自體免疫因素有壹定關系，這是因為在關節炎病人身上曾發現“抗前列腺抗體”的存在，或對某些病毒過敏反應，或心身醫學方面因素，有人說這個因素高達50%，總之，慢性前列腺炎的病因是多方面的，不能片面強調某壹因素，對具體患者應視不同情況而加以分析。
6、前列腺結石可堵塞竅道使細菌繁殖而導致感染，有菌尿液逆流進入前列腺致病，汽車司機、騎自行車、騎馬、常時間久坐等都可使前列腺充血，前列腺按摩時手法過重等。
二、辨病：
本病起病緩慢，癥狀復雜且無特異性，可分為全身癥狀如疼痛、尿路癥狀、生殖系統癥狀和精神抑郁等方面。個體差異很大，且癥狀與炎癥輕重不成正比，有些病人前列腺液中有大量的膿細胞卻無癥狀，而有些病人列腺液檢査正常或接近正常，但表現的臨床卻很重，常見有五類：
1、尿路癥狀：排尿不適，可出現尿頻、尿道灼痛、疼痛可放射到陰莖頭部，清晨尿道口有粘液，粘絲及膿液分泌，尿液渾濁或大便後流白，嚴重時可出現小便終末血尿使排尿困難或尿瀦留
2、局部癥狀:後尿道、會陰和肛門部不適，重壓和飽脹感，下蹲或大便時為甚。
3、放射痛，前列腺和精囊有豐富的交感神經支配，炎癥發生時腺體內部張力增大，可刺激動交感神經引起轉移性腰痛，疼痛前可以放射到陰莖睪丸、陰囊、腹股溝部、會陰、小腹、大腿、臀部、直腸等處。
4、生殖系統功能紊亂，慢性前列腺先可引起性欲減退或消失，射精痛、血精、早泄、陽痿遺精以及不育和精液不液化，精子活動低下，畸型精子增加等男性不育現象。
5、精神抑郁癥，出現精神不振，憂愁思慮，煩躁不安，失眠多夢，健忘等現象，甚者焦慮，恐懼、憤怒、自卑、嚴重者有自殺傾向。
6、慢性前列腺炎可引|起過敏反應，如虹膜炎、關節炎、神經炎等，甚則可並發神經官能癥，表現為乏力、腰膝酸軟，頭暈、眼花、耳鳴、納呆、大便秘結或塘薄。
三、診斷依據:臨床上診斷慢性前列腺炎主要依據病史、癥狀和體檢，輔以實驗室檢查，對反復發作者需膀胱內窺鏡檢查，以進壹步了解其他部位存在病變。
1、即往史:有尿道炎，尿道梗阻，尿路感染，以及前列腺炎病史
2、癥狀:癥狀是多樣化，凡有尿道刺激癥狀，睪丸以及腹股溝、腰骶、會陰疼痛酸脹不適，以及查體無其他發現者，均應考慮到慢性前列腺炎的診斷。也可以無明顯癥狀，而前列腺炎為膿性液體。培養找到壹定量致病菌，即可作出診斷。
3、肛診:慢性前列腺炎患者的前列腺多有輕度增大，表面軟硬不拘，有輕竈痛，有的患者前列腺表面可觸及硬節樣凸起，但並不堅硬，這是纖維化現象，中央溝存在，前列腺不平整，且前列腺液難以排出。若兼前列腺增生者，腺體增大，中央溝消失。
4、實驗室檢查:包括前列腺常規檢查，尿液和前列腺液的分段定位培養，前列腺液PH值及鋅含量測定，前列腺組織活檢及培養，血清抗體滴度，後三者在臨床上較少用，但有科研意義。
壹EPS鏡檢白細胞≥10個/HP，或白細胞有成堆現象即可診斷。嚴重者可見大量成堆白細胞或滿視野。卵磷脂小體明顯減少，甚至消失，若壹個腺管有炎癥，常偶見壹小堆白細胞。
二EPS培養:先排空小便，清洗龜頭，按摩取EPS置於培養基中培養，如為慢性細菌性前列腺炎可發現大量細菌生長，常見有大腸桿菌，腸球菌和金黃色葡萄球菌。但要註意，陰性者可因培養方法及排菌為間歇性等因素所致，無菌性前列腺炎也並不意味沒有病原體。
③ Meares定位檢查法，即我們通常所說的尿液分段定位檢查方法(四杯法)，從1968年開始應用於慢性前列腺炎的診斷，至今已為大多數臨床醫師采用，此法可將前列腺炎、膀胱炎、尿道炎區別開來。
方法:檢查前囑患者先飲壹定量的水，包皮過長者，應先洗凈龜頭，包皮上翻。先收集初尿10毫升，即VB1:在繼續排尿200毫升後，立刻收集10毫升中段尿即VB2:然後停止排尿，作前列腺按摩，收集滴出的前列腺液3~5滴，即EPS;再囑排尿收集10毫升，即VB3:若收集不到前列腺液，按摩後的排出尿如混濁，也表明包含有前列腺液的成分。上述收集的標本分別進行細菌培養計數和藥敏試驗。
臨床意義:壹VB2菌落多且超過1000個/毫升，為膀胱炎癥。需藥物治療3~5天後，再重新做此試驗。二VB1及VB2陰性，或小於3000個菌落/毫升，而EPS或VB3菌落大於5000/毫升，可診斷為慢性細菌性前列腺炎，1周後再重復1次，2次結果相同，則診斷就可確定。③EPS得不到時，可用VB3代替分析。因為按摩後約有0.1毫升前列腺液留於尿道內，它稀釋於10毫升尿中，約稀釋100倍，則VB3的菌落數的2倍以上才有意義。VB1和VB2菌落少，而EPS菌落明顯多時，則前列腺炎可能性大。如果四個標本均無菌，可考慮為無菌性前列腺炎。
四精液檢查:前列腺炎時,精液常發生白細胞比例較高，但該檢查很難作為前列腺的定位診斷，必要時輔以EPS鏡檢，以明確定位，精液培養亦如此。
伍免疫球蛋白測定:正常前列腺中含有IgG、IgA。慢性前列腺炎時，EPS中IgG、IgA，IgE升高，IgA升高較為明顯。治療後，免疫球蛋白數值隨治療效果而改變，故免疫球蛋白測定可作為輔助診斷和評定療效的壹個指標。
⑥EPS的鋅測定，前列腺液中除了蛋白質，各種酶類，有機物外，還含有許多微量元素，其中鋅占大多數。已有報告，人體的前列腺組織鋅含量高於機體其他組織，有人測定前列腺液中鋅含量為720ug/dl而其他組織中鋅含量僅為80ug/dl，治療後鋅升高正常者多痊愈，癥狀改善而鋅不正常者可復發。
七PH值測定，正常人，EPS的PH值為6.3-6.6，慢性前列腺炎時PH值常>7。
⑧B超檢查:慢性前列腺炎時，前列腺包膜反射多不光滑，內部反射正常或減少，其他斷面形態，左右對比，各斷面變化及衰減等壹般均正常。
四、類病辯別：
慢性前腺炎由於癥狀無異常，常需與膀胱，慢性尿道炎，無菌性前列腺炎和前列腺痛相鑒別。
1、慢性尿道炎，膀胱炎，雖有尿頻尿急、尿痛等證狀，但前列腺指檢正常，EPS鏡檢及培養亦正常，即前列腺無病理變化。四段培養常能定位鑒別。
2、無菌性前列腺炎，癥狀表現與慢性細菌性前列腺炎基本相同，但本病前列腺指檢腫脹，質軟，按摩後EPS排出，量多，質稀薄，無混濁，EPS鏡檢培養均正常。
3前列腺痛，是盆底張力性肌肉痛，臨床表現為會陰部和恥骨上區疼痛或壓痛，有排尿障礙等但前列腺本身無病變，即有關前列腺的指診及理化檢查均無異常。
4、前列腺結核
5、前列腺癌
五、辯證要點:
(壹)慢性細菌前列腺炎是濕熱為病，腺體瘀濁阻滯，腺液排泄不暢。故治療過程中需緊緊圍繞瘀濁阻滯這壹特點，來辯證用藥，無論何證都要選用祛瘀排濁之品，如穿山甲、皂刺、天花粉、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、浙貝母、炒萊菔子、石菖蒲等。
(二)註重局部辨證
辨證過程中除全身整體辨證外，還要註重前列腺指檢及各種理化檢查的局部辨證。濕熱證者，前列腺多腫大可有灼熱感，白細胞多有成堆，瘀血證者，前列腺質地偏硬可有結節但結節光滑，EPS檢出較困難，可見紅細胞，卵磷脂小體減少明顯。
(三)分清寒熱虛實
濕熱為病常常阻遏陽氣後傷陰、傷陽，故治療時需分清寒熱虛實，濕熱阻遏陽氣者，臨床除見濕熱證外，還有會陰睪丸下腹部畏寒怕風感:濕偏勝易傷陽，而見足心發涼，大便塘或全身怕冷等陽虛癥狀;熱偏勝易傷陰，而感手足心熱，潮熱盜汗，肝腎陰虛癥狀。
各型前列腺炎的許多臨床特征相似，但每壹型又有其獨特之處。前列腺炎的診斷依據前列腺液顯微鏡和微生物學檢查。前列腺液鏡檢鑒別前列腺有無炎癥，微生物學檢查是為了區分細菌性或非細菌性前列腺炎癥。細菌性前列腺炎常伴有泌尿感染，前列腺液細菌培養陽性，前列腺液中有過量炎癥細菌。非細菌性前列腺炎或前列腺痛很少發生尿道感染，非細菌性前列腺炎病人前列腺液中有大量炎癥細胞，而前列腺痛無炎癥體征，前列腺液正常。細菌性前列腺炎病人前列腺液中特異抗體lgA、lgG增高，非細菌性前列腺炎增高不明顯，前列痛則正常。
六、治療原則:
中醫辨證論治在慢性前列腺炎起主要作用，那麽中醫是如何認識慢性前列腺炎呢?慢性腺炎屬於中醫:“精濁”、“勞淋”“白淫”範疇，如清?何夢瑤《醫扁?赤白濁》篇中有“二竅端常牽絲帶膩，如膿如眵”，很象本病之尿末流白。其主要病機有壹外感毒熱之邪留戀不去，或性事不潔，濕熱留於精室，精濁混淆，精離其位;二相火旺盛，因所願不遂或忍精不潔，腎火郁而不散，離位之精化為白濁;③房室過度，以竭其精，精室空虛，濕熱乘機襲入精室，精被所逼，不能靜藏，因腎火郁而不散，或濕熱久滯不清，精道氣血瘀滯，故遷延難愈。臨床上可分以下四型:
濕熱壅滯型，小便頻急，尿道澀痛，尿末或努掙大便時有白濁從尿道滴出，少腹、腰骶、會陰、睪丸脹痛不適，口幹苦而粘，舌苔黃膩，脈弦滑而數，前列腺鏡檢白細胞有成堆現象或滿視野，卵磷脂小體減少可不明顯，細菌培養陽性率高，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數。
治法:清熱解毒，祛濕降濁
方藥:卑蘚分清飲加減
革蘚10g、車前草10g、伏苓20g、丹參30g、萊菔子20g、薏苡仁30g、青皮10g、川樸10g、魚腥草30g、甘草30g、滑石粉15g、敗醬草30g、石菖蒲10g、射幹15g、浙貝20g、連翹20g。
2、 瘀血證
臨床表現本型病程較長，前列腺註射史多見。疼痛明顯，常見會陰部、後尿道刺痛，痛引睪丸、陰莖腹股溝或小腹，尿頻排尿不適，尿有余瀝，排尿時尿道刺痛，尿道口乳白色分泌物反不常見，性生活次數常因射精疼痛而減少，伴憂愁思慮，煩燥不安，失眠多夢等精神抑郁癥，前列腺觸摸質地偏硬，大小正常或偏小或有結節，但結節光滑，前列腺液較難按出，鏡檢白細胞可能成堆，但不似濕熱型大量成堆，亦可見紅細胞，卵磷脂小體明顯減少，舌質偏暗，脈弦澀。
證侯分析:前列腺濕熱久郁不清，入絡不散而血絡不通，瘀血阻滯，故前列腺質地偏硬，甚則出現結節。瘀血阻滯不通則痛，出現會陰部、後尿道刺痛，痛引睪丸、陰莖、腹股溝或小腹，排尿時尿道刺痛，性生活亦因前列腺瘀血阻滯，射精不利的疼將。前列脲山於血脈淤滯，腺體分泌減少且腺管排泄不暢，故尿道口乳白色分泌物反不常見，前列腺液較難排出。由於前列腺部位疼痛不解導致患者煩躁不安，憂愁思慮，失眠多夢，瘀阻絡傷，前列腺液鏡檢可見紅細胞，凸質偏暗，脈弦澀。
治法:清瘀排濁，軟堅散結
方藥:前列腺湯加減(廣安門醫院經驗方)
桃仁10g、紅花10g、赤芍10g、參20g、澤蘭10g、王不留行10g、元胡10g、射幹15g、積實30g、穿山甲10g、牛膝10g、當歸10g(如前列腺質地硬者加三棱6g我術6g、皂刺6g)冬瓜仁15g、浙貝母25g、紅藤15g、敗醬草20g、菜菔子15g炒
3、寒熱錯雜:本型病程長，常達數月或數年，尿道不適，尿有余瀝，會陰部、睪丸不舒或疼痛，疼痛時遊走不定，或在小腹、少腹或腰背骶部。伴腰膝酸軟，下腹部、會陰、睪丸怕冷，足心發涼，或手足心發熱，潮熱盜汗，口幹遺精，性欲減退，陽痿早泄，全身乏力，精神不振，憂愁思慮，煩躁不安，失眠多夢，健忘，甚則恐懼，自卑，憤怒，嚴重者有自殺傾向，大便時幹時塘，小便時清時黃。前列脲觸診正常或偏大，偏小、偏硬，前列腺液按取時易時難，鏡檢卵磷脂小體明顯減少，白細胞時多時少，反復不定，舌質偏暗，脈弦細或細數，本癥屬寒熱錯雜，陰虛陽虛相間出現精神抑郁明顯，辨證宜隨證應變。
治法:寒熱並用，祛瘀排濁，
方藥:薏苡附子敗醬散、合知柏地黃湯或右歸飲，隨癥加減。
薏苡仁20g附子10g，敗醬草20g，銀花15g，蒲公英15g，上伏苓20g丹參30g，赤芍15g，當歸10g，雞血藤30g，冬瓜仁15g，穿山甲10g，黃芪30g，連翹20g，萊菔子20g炒。
方用薏苡仁利濕排濁，附子通陽化氣，敗醬草清熱解毒，祛瘀排濁，加金銀花、蒲公英、土伏苓、丹參、赤芍、當歸、雞血藤清熱解毒、養血活血，冬瓜仁、穿山甲祛瘀排濁，陰虛者去附子合知柏地黃湯，陽虛者加桂枝，附子溫補命門，疼痛明顯者，合復元活血或加之三七粉，精神抑郁嚴重者，急則治標，用柴胡加龍骨牡蠣湯，百合地黃湯，甘麥大棗湯，四逆散等辨證化裁，陽虛、遺精、早泄、合右歸飲，合金鎖固精湯加減。
七、外治法:(方藥)
魚腥草30g，敗醬草20g，土伏苓20g，大黃15g，野菊花20g，白花蛇舌草10g，丹參20g，澤蘭10g，桃仁12g，赤芍20g，上藥煎取汁150ml每日坐浴1-2次，每次30分鐘，註意水溫不要超過40℃。
2、中藥保留灌腸
敗醬草20g，魚腥草15g，土伏苓10g，大黃10g，丹參20g，澤蘭10g桃仁:10g，赤芍20g。上方加水500ml，煎30分鐘，取汁200ml，待溫後(43℃)作保留灌腸，每日壹次。
3、野菊花栓塞肛門
(1)每日1-2次，用於濕熱型及氣滯血瘀型前列腺炎;(2)消炎痛栓/塞肛。
八、其他治療：
西藥:根據細菌敏感試驗及藥物透入性而定，高濃度有
壹TMP，氯林青黴素，紅黴素，SMZ-TMP，其次是氯黴素，林可黴素，再次是青黴素，氨芐青黴素，強力黴素，卡那黴素，慶大黴素，土黴素，先鋒黴素等，值得註意的是，TMP、 SMZ-TMP在前列腺液PH16.4時透入濃度高，而PH值>7時透入濃度低。
二奎諾酮類抗生素，對前列腺具有較好的通透性和高效殺菌作用，成為治療該病的首選藥，氟派酸0.2，1日3次，或氟嗪酸0.2，1日3次或環丙沙星0.5每日2次等。
③對T壹支原體或衣原體所致慢性前列腺炎選用紅黴素或者四環素，美滿黴素。
四利福平與 SMZ-TMP聯合用藥，亦是臨床上常用於其它抗生素無效情況下：
中成藥：
壹前列康片3-4片，日3次，每個月1療程，連服3療程。
二花粉膠囊4粒，每日3次，30天為壹療程，連服2-3療程。
③前列舒丸1丸，每日3次，4周為壹療程，連服1-2療程。
九、轉歸與預後:
慢性細菌性前列腺炎本身對身體影響不大，但由於其治愈困難，容易反復而引起壹系列復雜癥候群，對患者造成極大心身損害，出現精神抑郁及性功能障礙等，精神抑郁癥和性功能障礙的發生反過來又加劇了患者對該病的憂慮，恐懼，因此本病預後尚難滿意，但及早發現，準確治療病情大多可控制或治愈。
十、預防和護理:
1.鍛煉身體，增強體質，提高抗病能力。
2.積極治療原發病竈，如尿道炎，膀胱炎、腎孟腎炎，牙齦炎，扁桃腺炎去除誘因，如尿道狹窄，膀胱頸梗阻，前列腺增生，前列腺結石等。
3、戒除煙酒，忌食辛辣肥甘刺激之品，以減少前列腺充血。
4、不宜長時間壓迫會陰部如騎車、騎馬或久坐。
5、飲水宜多而均衡，保證大小便通暢。
6、已婚不忌房事，保證有規律的性生活。但不論已婚、未婚者治療期間均應行前列腺按摩，每周1次。因為炎癥而阻塞的腺管，通過性生活或手淫排精，是很難使其排出腺液，只有通過按摩，才能促其排泄通暢。
7、出現精神抑郁時應正視病情、調理情誌，積極配合治療。
參考文獻：性醫學男人健康隱患器官（前列腺中西醫診療方法叢書泌尿男性分冊）實用簡明男性學
