幹 眼
潘海濤 潘開明 馮佩詩
(述陽眼科醫院)
[摘要] 目的：總結觀察近四十年中醫中藥治療幹眼的療效。方法：將多年來門診就診的幹眼患者具有完整資料的80例，按西醫診斷幹眼的標準，根據中醫辨證分為四型：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、脾胃濕熱型、肺陰不足型，結合局部點羥糖甘滴眼液等。結果：80例經過6-12個月的觀察，有69例癥狀完全消失，淚液試驗正常或絕大部分癥狀消失，淚液試驗接近正常，有效率達85.1%。結論：中醫中藥治療幹眼，只要辨證得當，療效還是滿意的，可改善幹眼患者的淚液分泌，穩定淚膜，抑制淚液的蒸發。
[關鍵詞] 中醫中藥；幹眼
幹眼是指各種原因引起的淚液的質和量或動力學異常導致的淚膜不穩定和眼表損害而導致眼部不適的壹大類疾病的總稱[1]。隨著各種環境的汙染，各種電子產品進入人們的生活的日常化、辦公電腦無紙化、空調等的日益增多，幹眼發病有所上升的趨勢，已成為眼科門診的常見病。筆者根據四十多年的臨床體會，總結了具有完整資料的80例，根據中醫的辯證施治，療效滿意。在目前西醫眼科學對此病無法達到長期效果的情況下，值得推廣。
1、壹般資料
1.1. 本組80例均來自筆者多年來門診患者的具有較為完整的資料。其中男性21例、女性59例；年齡在28—61歲之間；有工人、農民、機關工作人員、教師、醫生等多種職業的人群。
1.2. 診斷標準
參照劉祖國2006年推薦的幹眼診斷標準[2]：（1）主觀癥狀：（必需）具有以下前五項中壹項或壹項以上陽性，幹燥感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅；（2）淚膜不穩定：（必需）淚膜破裂時間（break—up time,BUT）≤5秒或≤10秒；（3）淚液減少：淚液分泌試驗（schirmer I test,SIT）≤10mm/5min；（4）眼表損害（加強診斷）：熒光素染色陽性。排除其他原因的同時，具有（1）+（2）[≤5秒]或（1）+（2）[≤10秒]+（3）即可作出幹眼診斷。中醫診斷標準：參照我國國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》[3]:（1）目珠幹燥失卻瑩潤光澤，白睛微紅有皺褶，黑睛生翳，眵粘稠拉呈絲狀；（2）淚液分泌量測定schirmer法少於10mm/5min；（3）淚液膜破裂時間少於10s。
符合（1）+（2）或（1）+（3）即可診斷。
1.3. 排除標準
眼部畸形、眼部做過準分子等手術、眼部有外傷史、眼部長期用藥史者、妊娠、哺乳期者、先天性無淚者、全身有免疫疾病者和幹燥綜合癥者等。
1.4. 中醫辨證分型
1.4.1. 肝腎陰虛型
主證：頭暈頭痛、憂郁易怒、耳鳴心悸、失眠健忘、口幹多汗、納差、大便燥結、月經先期、量少色紅。舌紅苔少、脈細略數。
1.4.2. 脾腎陽虛性
主證：畏寒肢冷，氣短懶言、精神萎靡、喜靜怕擾、面色晦、面足浮腫、大便塘瀉、身體倦怠，月經色淡、量多或淋漓不斷。舌苔薄白，脈沈細無力。
1.4.3. 脾胃濕熱型
主證：頭暈頭痛、胸悶食少、體倦身重、大便塘瀉，午後身熱口苦，口幹而不欲飲，尿少色黃，舌苔黃膩，脈儒數。
1.4.4. 肺陰不足型
主證：幹咳無痰，咳聲不揚，形體消瘦，皮毛枯萎，口幹咽噪，舌紅少津，脈細無力。
2、治療
2.1. 肝腎陰虛型
案例1：女性，52歲，農民，1988年11月09日門診。
近半年來，月經紊亂、量少色紅，頭暈耳鳴，心煩易怒，夜寐多夢，納少便燥，口幹咽苦，身有蟻行感，近二月來，眼幹澀，燒灼感，淚少畏光，視物模糊；舌質紅，苔少，脈細略數。
檢查：雙眼視力0.6，眼壓：右眼16mmHg/左眼15mmHg，雙眼結膜稍充血，右眼下穹窿部見稠厚的粘液狀分泌物。淚液試驗：右4mm/5min、左3mm/5min，淚液膜破裂時間＜5秒，其余眼部正常。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辨證：肝腎陰虛型。
治宜：補肝益腎，滋陰降火，佐以寧心安神。方以：女貞子12g、枸杞子15g、菊花10g、當歸12g、伏苓15g、生地15g、五味子9g、麥冬12g、山藥15g、石決明30g、珍珠母30g、伏神15g、酸棗仁12g、甘草10g。
局部點10%磺胺醋酰鈉眼水及紅黴素眼膏（當時的年代基層醫院尚無人工淚液等藥物的出現）。
試服5劑後，諸癥減輕，效不更方，以原方繼服40劑，癥狀大減，淚液試驗，雙眼均在20mm以上/5min，淚液膜破裂時間＞15秒。以口服六味地黃丸鞏固至二個月，觀察7個月，未見復發。
案例2：女，51歲，農民，1979年10月12日初診。
頭暈眼花，耳鳴失聰，心悸失眠，心煩意亂，經期不定壹年。上屆月經量少色紫紅，近來眼幹異物感，視物模糊，舌紅，苔少，脈細數。
檢查：雙眼視力0.8，眼壓：右眼12mmHg/左眼14mmHg,外眼結膜稍充血，角、結膜表面欠光澤，其余部位正常。淚液濾紙試驗雙眼均＜5mm/5min，淚液膜破裂時間均＜5秒。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辯證：肝腎陰虛型
治宜：補肝益腎，滋陰降火主之。方以：生地15g、熟地12g、、玄參12g、麥冬12g、杞子15g、菟絲子12g、女貞子12g、決明子15g、知母12g、黃柏12g、當歸12g、珍珠母30g。
局部點10%磺胺醋酰鈉眼水及紅黴素眼膏。
試服5劑，藥後諸恙得減，心悸失眠仍存，眼幹澀稍好轉，繼原方去黃柏、知母，加硃伏神15g，硃麥冬、丹參各12g，龜板9g連服壹個月，壹切癥狀消失，淚液試驗雙眼22mm/5min，舌、脈正常，觀察6個月，未見復發。
2.2. 脾腎陽虛型
案例3：女，49歲，農民，1980年3月15日就診。
近日面部、四肢浮腫，腰膝酸軟，乏力，月事不定，或前或後，量少色淡，眼幹異物感，舌苔薄白，脈沈細無力。
檢查：視力：右1.0/左0.6，眼壓：右眼10mmHg/左眼12mmHg，角、結膜表面光澤暗，表面不清潔，角膜下方點狀熒光著色，淚液試驗雙眼均＜5mm/5min，淚液膜破裂時間均＜5秒。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辯證：脾腎陽虛型。
治宜：健脾化濕，溫補腎陽。方以：黨參15g、白術12g、山藥15g、炙甘草6g、伏苓皮12g、車前子12g（包）、密蒙花15g、澤瀉10g、當歸12g、附子6g、淫羊藿12g、菟絲子12g、生苡仁10g。
局部點10%磺胺醋酰鈉眼水及紅黴素眼膏。
5劑後，浮腫稍退，余癥較前好轉，繼服原方10劑，淚液濾紙試驗雙眼均22mm/5min，為鞏固療效，繼前方服40劑，觀察7個月，未見復發。
案例4：女，47歲，農民，1981年4月12日初診。
月經前後不定壹年，色淡量少，精神萎靡，大便塘瀉，四肢浮腫，腰膝酸軟，眼幹澀，畏光，異物感，近月來更甚，舌苔薄白，脈細無力。
檢查：視力：右眼0.6/左眼0.7，眼壓雙眼10mmHg,結膜稍充血，內外眥見白色泡沫，角膜表面不清潔，瞳孔及眼底正常，角膜表面見點狀熒光著色，淚液試驗右眼6mm/5min，左眼3mm/5min。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辨證：脾腎陽虛型。
治宜：健脾化濕，溫補腎陽。方以：白術12g、蒼術12g、密蒙花15g、山藥15g、甘草6g、伏苓皮12g、車前子15g（包）、澤瀉12g、當歸12g、菟絲子15g、女貞子15g、杞子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g。
局部點10%磺胺醋酰鈉眼水及紅黴素眼膏。
口服5劑後，癥狀較前好轉，繼前方共服60劑，癥狀明顯好轉，淚液試驗雙眼均＞15mm/5min，角膜表面熒光不著色，角膜清亮。口服金匱腎氣丸三月，觀察11個月，未見復發。
2.3. 脾胃濕熱型
案例5：男，48歲，機關幹部，2010年10月9日初診。
素日體格較好，體型肥胖，常因多種因素，酒肉過量。近來雙眼幹澀，異物感、不能久視，脘腹痞滿，乏力，大便塘瀉，尤其是晚間酒席後，次日更甚，口苦身熱，口幹而不欲飲，全身多家醫院西醫檢查無異常，尿少色黃，苔黃膩，脈儒數。
檢查：雙眼視力1.0（自鏡），眼壓雙眼18mmHg,上瞼稍浮腫，結膜稍充血，雙眼角膜下方見多少不等細點狀浸潤，熒光著色，淚液試驗雙眼均＜5mm/5min，淚液膜破裂時間＜5秒。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辨證：脾胃濕熱型。
治宜：清熱利濕之三仁湯（《溫病條辨》）加減。方以：杏仁12g、白蔻仁12g、薏仁12g、鬼針草20g、厚樸9g、半夏6g、通草9g、骨石9g、淡竹葉9g。
局部點玻璃酸鈉眼水及小牛血清眼用凝膠。
連服45天後，癥狀明顯改善，淚液試驗雙眼均＞18mm/5min，角膜熒光不著色，觀察9個月，未見復發。
2.4. 肺陰不足型
案例6：女，35歲，機關職員，2014年3月8日初診。
雙眼幹澀，易疲勞，異物感明顯壹月余，伴咳嗽，且無痰，口服多種止咳藥無效，咽幹，聲音嘶啞，五心煩熱，夜盜汗，午後潮熱，測量體溫正常，形體消瘦，因為機關職員，每天接觸電腦約在6小時左右，活動量少，心肺檢查無明顯陽性體征，舌紅少津，脈細數。
西醫診斷：雙眼幹眼；中醫辨證：肺陰不足型。
治宜：滋陰潤肺之養陰清肺湯（《重樓玉鑰》）加減。方以：生地15g、麥門冬12g、玄參12g、鬼針草15g、密蒙花15g、貝母10g、丹皮12g、薄荷10g、炒白芍12g、甘草6g。
局部點羥糖甘滴眼液及小牛血清眼用凝膠。
連服15劑，癥狀減輕，開始好轉，眼部易疲勞有所緩解，繼前方加黃芪12g、沙參12g、桔梗12g，再服30劑，全身及眼部癥狀基本消失，雙眼淚液試驗均＞15mm/5min，淚液膜破裂時間＞15秒，觀察7個月，未見復發。
3、討論
任何淚液的質和量及動力學的異常，都可能導致淚膜不穩定和眼表組織病變，形成幹眼，其中以基礎淚液的分泌減少或排出障礙形成水液層不足的缺淚性幹眼為多見。目前在西醫的治療上最常用的是人工淚液，然而天然人工淚液是人工淚液無法完全模擬的，而且人工淚液多含防腐劑、穩定劑和其他添加劑。即使其含量較低，但長期使用仍可能導致眼表疾病醫源性加重。還有如促進淚液分泌抑制炎癥反應，局部自體血清、性激素，及瞼板腺按摩，封閉淚小點、淚小管栓塞、自體下頜腺移植等各種方法，對幹眼的治療，確有壹定的效果。但尚有很多實質問題未能解決。故多年來，眼科工作者把治療該病的途徑更多的集中在中醫眼科上。茲於針灸、雷火灸等治療，筆者體會不深，不敢論述。
幹眼中醫眼科屬“目澀癥”、“白澀癥”、“神水將枯”等範疇，壹般認為與津不灌、淚液不足有關。《靈樞•口問》有“泣不止則液竭，液竭則津不灌，津不灌則目無所見矣”的論述。隋•巢元方《諸病源候論》正傳設有“目澀候”，並分析了其致病原因，“目，肝之外候也......上液之通......其液竭者，則目澀。”《審視瑤函》曰：“不腫不赤，不得爽快，沙澀昏朦，名曰白澀”。《證治淮繩》（雜病•七竅門）謂：“視珠外神水幹澀而不瑩潤.......乃火郁蒸膏澤，故津液不清，而珠不瑩潤，汁將內竭，雖有遙淚盈珠，亦不潤澤”。說明其病因乃郁火蒸灼，津液虧損，目珠失液而致，治宜清熱養陰散瘀主之。
中醫學對幹眼的認識歷史悠久，論述簡練，認為與肝、腎、肺關系密切。《銀海精微》：“（精液為淚液之母）淚為肝之液”。《內經》曰：“腎者，水臟，主精液”，“五臟六腑之津液盡上滲於目”。《素問•宣明五氣篇》有“五臟血液，入肝為淚”。淚液的生成與排泄與肝有直接關系，不僅依賴肝氣的調和，肝血的充沛，而且有賴於腎氣的充和，腎精的充養；腎主津液，潤養目珠，肝氣條達，腎精充沛，淚液才能正常分泌；若肝腎虧損，陰血不足，淚液生成匱乏，目失儒養，睛珠不明，或虛火上炎灼傷陰津，淚液生化之源不足，肺主宣發肅降，通調水道，若宣發不足，津液不能疏布，則目失潤澤而發病。根據本文所述臨證暫分為四型也是有壹定的理論依據的。
本文的肝腎陰虛型及脾腎陽虛型，主要是針對（而且臨床上確實是這樣分類的）40歲以上的女性為多，其中女性患者的年齡為主要的根據之壹。女同誌49歲前後，月經將絕，實際上有早的患者在40歲左右，亦有達55歲以後者。筆者考慮，是否女性到此年齡後，由於卵巢機能減退，分泌雌激素減少，內分泌機能失調而致幹眼。在治療上我們緊緊抓住肝、脾、腎，尤其是抓住腎虛這壹人群的特點，再註意中醫的全身辯證。從中醫學上說，肝腎不但同屬陰經，同在下焦，而且是同源互濟的，脾為後天之本，主運化，輸布水谷精微，其動力來自於腎，腎又為先天之本，腎虛則影響脾的輸布、運化。固然，壹臟受損可產生連鎖反應，引起壹系列臟器病變。淚液的分泌與肝腎有密切的關系，眼的營養，主要是肝血的供應，神光的產生主要是腎精的上承。《內經》曰：“女子七歲，腎氣實，齒更發長，......七七，任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通”。女性七七之後，肝腎虧損，五臟六腑之氣不能上註於目，目失儒養而致幹眼。我們從腎論治顧及肝脾，改善微循環，糾正體液代謝異常，使失調的內分泌機能恢復至平衡，從而使淚腺分泌淚液增加。這種可能與調節機制的非特異性防禦機能，改善機體的“應激”狀態有關。這種正負反饋的調節機理，很像壹種“天平效應”，——中醫的“調節陰陽，以平為期”的理論是相似的。生地黃滋陰生津，滋水涵木；熟地黃滋陰補血，補肝益腎，益精填髓為君藥，玄參、麥冬滋陰養血，生津以柔肝；菟絲子、牛膝、杞子滋補肝腎，養陰明目共為臣藥；伏苓、山藥益氣健脾，解表清熱明目為佐藥；甘草，緩急又調和諸藥為使藥。現代藥理研究證實熟地、山藥、伏苓等，對下丘腦-垂體-卵巢軸平衡紊亂具有調節作用[4]。生地主要含甾醇類（醇）和多糖類成分，它所含的粘液質能促進腺體分泌增強，使淚液分泌增加，滋水明目等。另壹方可能與調節神經免疫功能，促進淚腺細胞及杯狀細胞的分泌功能，增加淚膜的穩定性有關。
茲於脾腎陽虛，往往在臨床上並不少見，只是臨證過程中需仔細詢問病史，從中醫理論中人的生理功能用陰陽觀點來分析看，凡具有推動、溫煦、興奮的作用，稱為陽。凡具有滋養、儒潤、抑制作用的為陰。因此，氣源於陽，遂有陽氣之稱；血和津液性屬陰，遂有陰血、陰津、陰液之稱。那麽氣虛和陽虛，血虛和陰虛也就都有了內在聯系了。除了上述敘述的主證外，尚有尿少水腫、陽痿或性無能、性冷淡（往往眼科臨證中幾乎無患者主訴此現象）、小腹或腰部冷痛，多為腎陽虧損，心陽不振，均為陽氣推動或興奮作用銳減的結果，故治療上優用附子、淫羊藿、巴戟天和菟絲子等溫陽壯熱，密蒙花含黃酮類化合物，密蒙花黃酮的擬雄激素效應，能有效的調節淚腺局部炎癥反應，抑制細胞雕亡，能改善淚腺超微結構，從而維持淚液基礎分泌及淚膜的穩定。
本文的病例年限跨度較大，早年無論在診斷的標準化、檢查的規範化上均有欠缺，僅僅從治療結果上作出臨床療效的判斷。自從有了中、西醫診斷、和療效的標準後，認識有了進壹步的提高。逐步走向了規範化。近十幾年來，根據文獻發現[5]:鬼針草有“引起多淚的副作用”受到啟發。鬼針草有清熱解毒，消腫散瘀的作用，故後期中藥中加用鬼針草，再配菊花歸肺、肝經，可疏風散熱，平肝明目，養肝止淚。杞子歸肝、腎源，滋補肝腎，養陰明目，治療幹眼在理論上具有可行性。臨床效果確切，在中醫理論的指導下，較以前的方藥有助波推浪之功。鬼針草還含有大量的膽堿和非消炎的成分，可增加唾液分泌，引起多淚[6][7]。另根據文獻報道[8]：性激素在幹眼發病中的作用。性激素的作用主要通過性激素受體介導，隨著年齡的增長，或多種因素的幹預，人體內某種性激素水平降低或升高，則依賴性激素支持的器官及組織的形態和功能也逐漸萎縮、減退、肥大、亢進等。在眼部亦可發生相應的變化，健康的眼表上皮和穩定的淚液膜是維持正常視功能的條件之壹。淚液膜是塗布在眼表的均勻的超薄液體層，對眼表提供光滑的折射界面，排除眼球表面代謝產物和細小異物，抵禦外界微生物的入侵等，起到相當大的作用。淚液膜可分為脂質層、水液層、粘液層。其脂質層由瞼板腺和zeis腺分泌，主要功能是減少眼球表面淚膜的蒸發，降低表面張力以及增強淚膜表面的穩定性；水液層主要由淚腺和副淚腺產生；粘液層主要由結膜和角膜分泌。可見淚膜任何成分發生異常均會引起淚膜的功能而損害眼表。實驗表明[9]：行睪丸切除的兔以及應用抗雄激素藥物治療的患者，可出現瞼板腺功能障礙。雄激素水平下降可導致瞼板腺萎縮及功能減退，使脂質分泌量減少，引起蒸發過強性幹眼，表現為淚液膜蒸發增加、淚膜不穩定以及淚膜破裂時間縮短等。當雄激素水平低於支持正常淚液分泌和抗炎的閾值，淚液分泌減少，使眼球表面幹燥，導致淚液生成不足型幹眼。有人研究發現[10]：對雌性大鼠行雙側卵巢切除後，大鼠血清E2和T水平均低於切除前，且淚液分泌減少，淚液膜穩定性下降，給予雌性激素治療後，淚腺組織上皮bax基因（促雕亡因子基因）表達增加，bcl-2（抑制雕亡因子基因）表達減少，而給予雄激素治療後卻得到相反的結果。由此可見，雌激素加重去勢大鼠淚腺上皮雕亡，而雄激素則減輕其雕亡。該結果提示：雄激素水平降低或雌激素水平相對升高可促使淚腺上皮雕亡，從而發生幹眼，雌激素主要起促進幹眼發生的作用，其機制可能為人體內雌激素水平的降低和升高及絕經後接受激素替代治療（HRT）都會降低雄激素的生物利用度，性激素調節全身和局部免疫功能，眼部是性激素作用的重要的靶器官[11],性激素調控淚腺和瞼板腺的分化、發育及分泌。女性處於絕經期由於卵巢功能逐漸衰退，引起下丘腦-垂體-卵巢內分泌軸的功能失調。性激素水平失衡致壹系列植物神經功能紊亂和心理反應，性激素的失衡還可以引起淚腺組織萎縮，並逐漸被結締組織代替[12]，從而導致淚液分泌減少，淚膜不穩定而發生幹眼。本文雖未能對所治幹眼患者均作有關性激素的檢測，但緊緊抓住肝、腎、脾治療為主題，達到了滿意的療效。
中醫學治療幹眼正被大多有識之士應用於臨床，在中醫理論的指導下取得了較大的成效，無論在增加淚液分泌上，還是在改善臨床癥狀上均取得了可喜的成績。然而，據筆者現有資料所知，目前仍缺乏壹種統壹的辯證施治標準，缺乏科學的療效評定標準。當然，祖國醫學博大精深，要想做到以上兩點，還需大量的醫務工作者進壹步深入研究，把對幹眼證型的統壹性、客觀指標的客觀性、療效判定的可信性作為長期的研究方向。
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