涼血止血清熱解毒治愈血小板紫癜出血疑難癥
老中醫執業醫師 王伯仕
患者吳玉珠，女，62歲，福清市鏡洋鎮浮山村人。因病中痰血兩個余月，鼻咽腫物感，於2018年1月15日收住廣州中醫院治療，經醫院相關檢查：血分析、尿組合、生化全套、風濕三項、自身免疫三項、溶血四項、風濕三項、體液免疫六項、甲功七項、血小板三項、心電圖、降鈣素原、感染八項、血凝四項、貧血組合、相關杭原五項、胸片檢查、風濕科、皮膚科、血液科會診、診斷：中醫診斷：鼻咽腫物、氣血凝結；西醫診斷：鼻咽腫物（性質待查），治療予丙球沖擊、特比澳、重組人血小板生成素註射液、重組人白介素-11C巨和粒升血小板，地塞米松、甲潑尼龍抗炎、構櫞酸鉍鉀膠囊、阿莫西林、舒巴坦匹酸片、克拉黴素緩釋片、抗幽門螺桿菌、輸血預防出血、補鈣護腎等對癥治療。中醫以行氣止血軟堅散結為法，辨證擬方加減，現患者癥狀緩解，於2月5日辦理出院。
患者出院後23天，於2月28日病情加劇，原醫院收住院，癥狀：全身出現紅點、瘀血成斑狀樣，乏力、健忘、左耳聽力下降、眼幹、口幹、雙手指麻木及膝酸麻木痛不舒，右大腿外側瘀血斑塊，收住院，施行各種體檢，血沈，大便檢查、狼瘡抗凝物未見異常，左肺下少許滲出病竈，中醫診斷：陰陽毒、氣血虧虛；西醫診斷：系統性紅斑狼瘡、免疫性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、膽結石。西醫治療：2.28-3.2日擬（菜士）靜註，免疫球蛋白、“特比澳”註射升血小板，血小板明顯下降，血小板19E+9/L，3月14日-19日行血漿置換，予註射環磷酰胺0.4mg抑制免疫。3.22-23日大劑量激素註射用甲潑尼龍琥珀酸納1000mg、環孢素軟膠囊100mg抑制免疫，予氟康坐膠囊漱口抗真菌感染。中醫以滋陰清熱、解毒祛瘀為法，以青蒿鱉甲湯為主方加減，血小板16E+9/L，患者血小板仍較低，於3月23日出院轉廣東省人民醫院。
3月23日入院時診斷：系統性紅斑狼瘡、肺部感染、血小板極低、陳舊性瘀點瘀斑；住院繼續予甲強龍1000mg治療壹天，後改為甲強龍400mg、羥氯奎片200mg、環孢素較膠囊75mg、輸註同型血小板“特比澳”升血小板治療，血小板未見改善。4月4日起丙種球蛋白20mg，4月6日美羅華100mg，4月7日美羅華500mg治療後，血小板持續上升至51.10 9/L，因出現肺部煙曲黴感染予伏立康坐針200mg靜滴治療，血小板持續下降；4月21日繼續予美羅華500mg，4月24日予長春新堿針1m靜註，血小板仍極度低下，復查CD19+0.89％同時為排除血液病邀請血液科醫師會診，穿刺骨髓活檢、骨髓塗片、流式細胞學檢查未見異常，排除血液中白血病；肛周出現水泡，邀請皮膚科會診，病毒感染，予阿昔洛韋500mg靜滴。由於長期足量激素免疫抑制劑治療，免疫力低下，口腔分泌物提示肺炎，克雷伯苗（快達）50mg，復方磺胺甲噁坐片960mg口服，胸片檢：腰椎退行性變、骨質疏松、心影增大、主動脈硬化、高冠心、雙肺聞及濕羅音，痰培養提示煙典黴，肺部感染、膽囊結石、少許間質性改變、雙側胸膜厚、三系減少、血小板極低、全身散在瘀斑紫癜，精神不佳，動員家屬辦理出院回家休養，於4月26日出院。
2018年5月3日患者吳玉珠家屬邀請我出診，登門就診，望診見神誌昏糊不佳，面色晦暗，全身出現紅點及瘀斑，面部手足浮腫，嘴唇幹燥，問診無能辨答，由家屬代訴住院經過，大便不解，小便短少、黃赤，伴有咳嗽無痰，血壓58/32mg，舌苔用押舌板檢：舌紅少津、苔黃粗厚、脈弦數、有力（屬反常脈不治癥）。
診斷：陽盛隔陰火熱灼津致血熱出血、迫血離經脈管溢外致全身瘀斑、紫紅點，因嚴重出血致重度貧血。
病理分析：首先致病原因是“外感”“虛勞”。壹、外感風邪毒氣、熱毒內伏，氣血受損而發病，在臨床上咽異物感、淋巴結腫大、咳嗽痰中帶血、咽痛、耳鳴重聽耳聾，因發病時間長，由熱毒內伏營血導致脾胃熾熱成火動血灼傷絡脈迫血妄行，溢出血管外使全身散布紫癜瘀血成斑。二、病程日久臟腑氣血虧虛而發本病，在臨床上肝脾虛傷腎多見，脾虛失去統血權致血不循經溢於脈管外，滲出血管散布全身紫血癜或瘀血斑，另腎陽不足，虛火內動，擾亂營血，血隨火動離經妄行致出血，易於瘀阻血行障礙，血不歸經致出血反復加重。在臨床治療中，我們作為壹名中醫醫師，壹定要掌握四診八綱，在四診中掌握的材料按八綱辨證，汗吐下和溫清補消以及出血的內治三法：血熱出血、血虛出血、血瘀出血，在四診中診斷，屬於血熱出血，血壓低，重度貧血，必須采取先治標後治本的原則立方配伍，治擬涼血止血、清熱解毒，犀角地黃湯合黃連解毒湯加味，水牛角50g、生地45g、丹皮20g、藕片30g、茅根30g、茜草根30g、玉竹15g、川連9g、黃柏12g、大黃(後入)15g、連翹15g、紫草15g、荷葉5g、淡竹葉12g、西洋參3g×7天。
二診：5月8日用藥5天後，患者神誌已好轉，血壓升到82/53mg，大便暢通，全身瘀斑紫癜明顯減少，面部肢浮腫已明顯減退，兩眼能睜起，嘴唇幹燥已好，尚能道出腰酸痛，入醫院時施行腰椎骨髓穿刺兩次，致骨椎尚未恢復而痛，咳嗽無痰，舌淡紅燥少津，脈弦細數，分析：因病程已久，住院期間多用激素，致脾腎損傷，屬脾腎陰虛，治擬滋補腎陰益脾降火涼血止血。
生地30g、雲苓15g、懷山15g、丹皮12g、澤瀉15g、山茱萸15g、知母12g、黃柏10g、淡竹12g、茜草根15g、龜板25g、元參20g、黃芪30g、茅根25g、側柏葉15g、太子參30g×6天。咳嗽羚羊清肝丸＃6，早晚各服壹丸，貞芪2盒增強免疫力。
三診：5月14日口服上藥後咳嗽愈，面部、上下肢浮腫已逐步減退，現出皺紋，BP90/60全身紅點瘀血紫斑已明顯消退，但頭暈視力模糊、腰仍酸痛，小便黃赤、大便暢通、肢體酸軟乏力，舌紅苔黃膩而粗，脈細數而弦，治法滋陰降火涼血止血，按方減知柏即六味地黃丸加黨參、黃氏、龍牡。
熟地15g、雲苓15g、丹皮12g、澤瀉12g、石棗15g、懷山15g、五味6g、首烏15g、當歸10g、黃芪30g、阿膠10g、茜草根15g、藕片20g、側柏葉15g、旱蓮草15g、黨參20g、生龍骨25g、生牡蠣25g×6天。
四診：5月20日服上藥BP上升98/65mg，無青紫瘀血塊斑，紫癜均消退，白細胞上升為2.86 10.9/L，血小板85.8 10.9/L，面部浮腫逐漸消退，上下肢仍浮腫，頭眩、乏力無胃口，谷納不佳，二便正常，舌淡白、脈現細無力，擬標本同治，擬調理脾胃、益氣養血。
黨參20g、白術15g、雲苓12g、歸中12g、遠誌9g、棗仁15g、木香3g、炙芪25g、生芪25g、首烏15g、阿膠10g、懷山15g、蓮只15g、藕片15g、煆龍骨25g、煆牡蠣25g、西洋參3g×7天。
五診：5月27日服上藥後BP100/65mg，白細胞3.61 10.9/L，血小板升到129 10.9/L，但腰酸痛穿刺部位坐起無力，下肢仍浮腫，冷感，谷納尚可，二便正常，口不喝、舌淡白、脈沈緩，診斷屬脾腎氣虛，損陽致氣血兩虛，治擬滋陰益腎活血升陽，擬桂附八味丸加味。
熟地20g、雲苓15g、懷山20g、丹皮10g、澤瀉15g、山茱萸15g、肉桂5g、附子6g、當歸10g、首烏20g、五味10g、阿膠10g、麥冬9g、繼斷15g、黨參20g、黃芪30g、西洋參3g×6天
六診：6月7日服上藥已停藥三天，6月6日檢白細胞3.61 10. 9/L，血小板143. 10/L，BP100/65mg，因吃木瓜半粒切成六小塊，當晚覺得胃脹不舒口淡無胃口，食不知味，嘔吐清涎，小便黃短赤，下肢仍浮腫，BP100/65mg，舌淡白苔滑膩，脈儒滑，分析：因病時間長，脾運化功能尚未恢復，胃主受納，脾失運化則寒濕水氣濕停留於胃中，則出現惡心嘔吐，又因心於腎相表理，心火不降腎得不到溫煦，致小便量少則下肢仍浮腫，診斷脾胃陽虛，治宜溫補脾腎利水，消腫和胃止嘔擬積實溫膽湯合五苓散加味。
織實12g、黨參20g、白術15g、元參15g、半夏12g、吳萸5g、陳皮12g、柿蓋10g、豬苓15g、澤瀉20g、桂枝10g、車前12g、防杞15g、薏米30g、竹茹6g、黃芪30g、西洋參5g、姜三片、棗10粒。
七診：6月15日經福清友好醫院檢查，白細胞6.6 10. 9/L，血小板154.10. 9/L，，BP105/70mg，服上藥嘔吐愈，但下肢仍有浮腫，改用六君合理中五苓散。
黨參20g、白術15g、元苓12g、半夏12g、陳皮12g、炮姜6g、炙草6g、黃芪30g、薏米30g、豬苓15g、桂枝10g、澤瀉15g、紅棗6粒×5天
患者於5月3日就診診斷，1、血小板減少性紫癜瘀血成斑；2、重度貧血，治法先治標證：清熱解毒、涼血止血；3、滋補腎陰，益脾降火、涼血止血，現患者虛火已退，出血已基本控制，血壓上升，白細胞升，血小板已升，但因住院兩個多月長期用激素，致脾胃受刺激損傷致氣血虧虛，治擬標本同治，補脾益氣攝血，用藥後血小板升到129 10. 9/L，白細胞已升3.61 10. 9/L。住院期間，因腰骨髓穿刺兩次，腰酸痛劇，且畏寒肢冷浮腫，屬心腎陽虛，長期輸液用激素致心火不足，心腎不交，腎得不到心火溫煦而受寒，治宜調理心腎，擬桂附八味丸加味，到6月9日白細胞3.61 10. 9/L，血小板143. 10. 9/L。
患者：已基本恢復正常，但脾胃仍虛弱，脾的運化功能尚未正常，食用木瓜6塊則發生頭暈眩，心下痞，口淡食不知味，嘔吐清涎，治擬溫煦脾陽利水消腫和胃止嘔，於6月15日經福清友好醫院檢查白細胞升到6.6 10. 9/L，血小板154 10. 9/L，現恢復正常病愈。
廣州中醫院、廣東省人民醫院在治療中，只依據西醫臨床檢驗，生化胸片等各種檢驗診斷紅斑狼瘡，血小板減少性紫癜，溶血性貧血，膽結石，中醫診斷：陰陽毒，氣血虧虛，請問紅斑狼瘡、血小板紫癜減紫性出血性質壹樣嗎？中醫診斷陰陽毒、氣血虧虛，什麽叫陰陽毒？
我認為廣州中醫院診斷無依據中醫的四診八綱，在臨床對發病的病因、證侯不進行探討分析，所謂陰陽毒、氣血虧虛，在治療中以行氣止血，軟堅散結為法辨證擬方加減，請問是否腫塊，什麽軟堅散結？該院中醫二診3月23日擬滋陰清熱、解毒祛瘀為法，以青蒿鱉甲湯為主方加減均未得療效。西醫治療行血漿置換，註射環磷酰胺、美羅華、柄種球蛋白、特比澳、輸液對升血小板有效嗎？比例壹個水桶破壹個小洞，不把洞口堵塞繼續漏水，但壹直在沖水用用嗎？能否保持桶內水位嗎？但患者在出血不采取相應治療方法止血，能升血小板，能升白細胞嗎？兩個醫院均確定患者骨質疏松，為何均用激素治療，造成患者面部腫如金瓜大，在廣州中醫院住院44天，廣東省人民醫院住院33天花了藥費近70萬元，給患者帶來嚴重的經濟損失，特別廣州中醫院診斷陰陽毒、氣血虧虛，陰陽毒是什麽名詞，所以說我們做為中醫醫生在臨床上要努力學習，運用四診八綱，在臨床治療對出血證三大法：血熱、血虛、血瘀出血，正確診斷，采取相應的手段治療方法，患者在我治療中用中藥32劑，花3700元而病愈（包括主診費在內）。據家屬轉告患者由廣東省人民醫院出院後，已備好壽終各項事宜。
從醫至今我認為醫患關系的不對稱，產生的醫生的特殊義務和責任，不僅是反面義務，而且是正面的義務和責任，應用自己的智慧和能力做些幫助病人、關懷病人，這種特殊義務和責任，醫務人員將病人最佳利益置於首位。
我是祖傳5代中醫執業醫師，而妳們均是高級主任醫師，請妳們支持我，以科學指導我壹名基層醫生共同進步，為把祖國中醫事業推向新高潮，中醫走向世界。
