癃閉癥在臨床分析治療
老中醫執業醫師 王伯仕
按：癃閉癥是指排尿量少，排尿不暢點滴而出，小腹隱痛，甚則排尿不通閉塞的證候，那麽癃閉癥基本特征，有兩種癥狀，壹：癃就是小便點滴而出，二、閉就是小便點滴均無，小便欲解不得，這兩種充分體現出癃閉癥中有輕重之區別，癃的病勢緩而輕，閉的病勢急而重，這兩種均是排尿痛苦，且難於小便不通的病癥，故稱為癃閉。發生本病的病因有五個方面：1、飲食偏嗜，嗜熱辛辣酒，厚味致脾胃失運，濕熱內生流落下焦，濕熱傷腎，腎失滋養熱積膀胱氣化不利發為本病。2、邪熱傷肺：肺失肅降致肺燥津損傷，腎失滋養致肺的通調水失道司發為本病。3、七情致病，驚恐、郁怒、精神緊張致肝氣郁滯，疏泄失常，腹腔病變氣化阻滯發為本病。4、體虛久病，中老年以上腰腎臟氣漸衰或因多種慢性疾病損傷腎致腎元氣虧虛，命門火衰，膀胱氣化無權，膀胱傳道無力，發為本病。5、淤濁內停，由於精濁、淤血、砂石等有形之物阻塞水道致尿路不通發為本病。
癃閉《內經》中論述的較詳細，如素《問標本病論》說“膀胱病，小便閉”，《靈樞本輸》篇說“三焦實癃閉”。本文明確指出癃閉癥的病位同膀胱有密切的關系，也就是膀胱同三焦氣化不調則致病，但要認定發生本病均於人體內寒實虛熱有關系，在病理中有虛實兩方面：壹、實證：濕熱蘊結膀胱氣化功能受阻滯；肺熱郁盛，津液不輸，導致肺肅降，通調水道不利；肺郁氣滯，氣機不調，致三焦不能決續水道；瘀血阻滯，或腎結石阻塞或外傷所致損傷通調而致本病。二、虛證：腎氣不充，尿不通或點滴不暢，無力排尿，腰膝乏力，腰以下冷；肺腎陰虛小便點滴俱無，心煩、咽幹口燥、神疲氣短舌紅少苔等滋腎補肺，養肝化氣等。也有因年老體衰，敗真陽枯竭敗精形成血瘀阻塞水道，或肝強氣逆，故氣實則閉。
癃閉關鍵的病因，就是腎與膀胱為主，因膀胱氣化不利，病因復雜，腎主水與膀胱相表理共司小便，但膀胱氣化是受腎推動所主，若腎氣虛，氣化不及州都，則膀胱氣化無權發生本病。發生癃閉有兩種原因，壹是膀胱內貯尿量少，少排尿或排尿不出，二是膀胱內蓄尿因種種原因而排尿量少，無論說膀胱內，有尿或無尿，特別強調凡見到排尿不暢或小便不通的嚴重證候，均是癃閉範疇，但特別提示癃閉於淋證在臨床相同點與不同點，兩者均是膀胱氣化積熱，氣化失司不暢而致病，故均有小便點滴不暢的癥狀，但癃閉無尿道刺痛，排尿量少甚至無尿排出，小腹脹隱痛，而淋癥小便頻數短澀，排尿尿道滴瀝刺痛，欲排不盡，所以說癃閉與淋證不同，在臨床治療中濕熱實證，排尿不通，點滴不暢，小腹脹痛發熱舌苔紅少津或苔黃擬用清熱化濕竹葉石高湯合八正散。
患者：湯秀清，女，78歲，福清市東張鎮玉蘭街人，於2016年5月11日發熱T38℃，神誌欠佳，意識阻礙，往東張醫院門診，該院查不出病因，當時即轉福清市醫院治療，經門診斷為腦血管意外綜合癥，TIA？高血壓，收住院內科九區，住院號為551657號，入院診斷：壹發熱意識阻塞待查；二高血壓；③腔隙性腦梗塞；四腦白質疏松癥；伍腹痛待查。
入院時主要癥狀及體征，小便不通，意識障礙達 5 小時左右，T37.7℃，P84次/分，R21次/分，BP150/93mmHg，神誌尚清楚，體檢合作。咽紅，咽後壁見濾泡，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性羅音。心濁音界向下擴大，心率84次/分，律齊A2＞P2，心尖部可聞及2級收縮期雜音，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。神經系統檢查，神誌清楚，發音清楚，反側瞳孔等大等圓。D約2.5mm，對光反射靈敏。
血常規：WBC18.61×109/L，NEUT89.74，RBC4.59×1012/L，HGB137g/L，Plt178×109/L。血凝四項、D二聚體正常。3P試驗陰性。急診全套+心功能+血澱粉酶：鉀2.91mmol/L，葡萄糖6.6 mmol/L，余正常0511CT:1皮層下動脈硬化性腦病，2、多發腔隙性梗塞。0.512腦利鈉肽97.54pg/ml，尿常規：白細胞3+，潛血2+，蛋白質1+，白細胞計數512.5/ul，紅細胞計數279.2/ul，上皮細胞計數28.3/ul，小圓上皮細胞12.0/hp.糞常規+隱血正常，心電圖：頻發室性早博。
按照診斷病狀進行治療，護心腦，抗感染促醒，補液等治療，所用的藥物阿司匹林100mg×30片、血栓通（幹凍）0.15g×1、醒腦靜註射液10mg×1.0％、氯化鉀10mg×1瓶、維生素B61002cc×10支、維生素C0.5g×10支、肝素鈉針2ml.25萬×10支、0.9氯化鈉100ml×1瓶、0.9氯化鈉250ml×1瓶、5％葡萄糖250ml×1瓶、復合維生素B1000片×1瓶、尼莫地平20ml×20片、胃復安2ml110mg×10支、頭孢曲松鈉1g×4瓶，並所診斷的病癥結合導尿手續治療，經兩天治療，為什麽市醫院在病歷中所寫的對癥護心腦抗感染促醒治療，反而病情加重，這是什麽原因呢？當患者要求出院，醫院還要其家屬簽下後果自負責任狀予以辦理出院手續，充分說明了該院對生化及全套檢驗應是有誤，造成誤診，治療且用藥不當，使加重病情。
患者出院後，於2016年5月13日下午4時左右其家屬到我衛生所請求出診，據其家屬代訴，住院前由於小便不通有3天時間，自行用涼草藥，車前草、六角金、服用後沒有效果，就開始發燒，意識昏糊，即送當地醫院治療，T38.6℃，BP183/90mmhg，該院給於消炎退燒藥後，即轉福清市醫院治療，現病情加重，神誌不清，說話嘰嚕氣逆，面色晦暗，小腹脹輕按隱痛，發出痛苦的聲音，兩分種排尿壹次，尿黃量少尚無10ml，點滴不通，大便黃膩如雞屎樣，無胃口不思飲食，口幹燥不多飲，心煩易怒，舌邊尖紅，苔黃而膩，脈弦而細數。
病理分析：年老體弱，脾腎氣虛，命門上焦，氣機不暢，膀胱氣化失司，脾的運化轉輸津液不升，肺居上焦，為水谷之源，肺氣雍，腎失滋養，肺的肅降通調水道失司，濕熱雍積膀胱，脾居中焦，升降之首要功能，受濕熱雍阻，下柱膀胱造成中氣虛弱，升運無力，又因肝主疏泄，善能調節臟府功能正常運行，肝受濕熱雍阻，對疏泄氣機不利，腎氣司化無權致三焦決瀆失職，膀胱氣化不行，則形成本病，又因肝氣不行，五臟失養，熱毒織盛，形成意識昏糊的癥狀。
我作為壹名中醫師，運用中醫四診八綱在臨床所掌握的資料，對病理分析診斷的結果，病位在腎和膀胱，病機是膀胱氣化不利，但肺的肅降通調水道不暢，此病是肺脾腎受濕熱郁阻，診斷進壹步運用中醫內治八法補下兼施，采取標本同治，診斷肺脾腎氣虛，濕熱蘊結於膀胱，治宜清熱養陰，益氣瀉火，擬以竹葉石膏湯合八正散加味。
處方：黨參30g、玉露30g、麥冬15 g、清半夏9 g、淡竹12 g、牛膝10 g、瞿麥15 g、扁蓄15 g、石葦15 g、滑石20 g、枝子10 g、木通6 g、車前12 g、大黃9 g（後入）、甘草3 g×2劑。服藥第壹劑後，其家屬轉告病情好轉，二便尚能通。
二診：T37.6℃，BP138/80mmhg，小腹脹痛基本好轉，但仍有脹感，口幹燥已減，有胃口思飲食，面色轉潤，大便能通，小便排出量增，但尿仍有黃赤，點滴俱無，心煩悸，口噪氣短，精神已好，覺得乏力，少氣懶言倦怠，舌淡白苔薄滑膩，脈沈細重按無力。
病理分析：因該年老發病數日，多自用涼草涼藥，得不到治療效果，加上醫院治療不當，造成津液虧損，臟腑氣虛，小腹墜脹，時欲尿而尿不出，量少精神不振，氣短乏力，納食少，中氣虛，命門火衰，膀胱氣化升降失常，故時欲小便而不暢，乃屬脾腎氣虛。治擬用培補脾腎，益氣通淋。
治法：補中益氣升清降濁，方用：補中益氣湯合澤春湯加減。
處方：黨參30g、白術12 g、黃芪20 g、川升6 g、柴胡3 g、桔紅3 g、地骨10 g、銀柴10 g、郁李仁12 g、牛膝9 g、雲苓12 g、澤瀉10 g、通草3 g、車前12 g、生姜3片、紅棗10粒×3劑。服藥後諸癥已好病愈。
方議：黨參、白術、黃芪、柴胡、川升益氣補脾，地骨、銀柴清退虛熱，麥冬斂肺養胃陰，郁李仁養陰助通利，牛膝清熱降下，木通、車前、瞿麥、扁蓄、石葦、滑石清下焦濕熱通利小便，淡竹、玉露、雲苓、澤瀉清脾肺濕熱瀉火，大黃、枝子通腑瀉下，甘草調和諸藥增強療效。投擬以上二方用藥後病愈，無復發。
