多元思辨抗毒平衡法论治类风湿关节炎
张安林 张璐 张曦 马凌志
南京玄武张安林风湿病诊所 (江苏210014)
关键词：关节炎，类风湿；痹证/历节病/尪痹；痹毒；多元思辨抗毒平衡法；中医药
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，其特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、肩、膝、踝和足关节受累最为常见，病情逐渐发展加重，最后可导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残废。RA是一种异质性、系统性疾病。异质性是指患者遗传背景不同，引起的病因可能也不是单一的，因而发病机制可能也不尽相同，临床表现可有不同亚型，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。系统性是指RA可累及多器官、多系统，引起系统性病变，患者可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、干燥综合征等表现，血清中可查到多种白身抗体。在中医古籍中多有论述，可见于“痹证”“历节病”“尪痹”等相关疾病中记载。是临床常见的缠绵难治病，易于复发，致残率甚高，可累及多器官。目前治疗尚缺乏疗效满意的治疗方法，探讨一种高效低毒减少复发的治疗方法是临床所需。拟立多元思辨抗毒平衡法论治RA思路、经验、研发系列确有疗效的中成药、中药经验方剂和新疗法治疗RA，取得可喜的进展，近、远期疗效显著提高。现就伦理及临床应用方面经验进行阐述，以期对临床有所收益，对中医或中西医结合伦理有所发扬。
1.临证思路
1.1.多元思辨防治模式
强调临证中辨病、证、体、毒、期、情、食、劳为一体的多元思辨模式。提倡以中为主，衷中参西。依据患者证、症、征特点结合现代医学检测手段，确定疾病的中西医诊断(早期诊断依据RA诊疗指南的标准执行)，此谓辨病，能够掌握该病演变全过程的中西医特征和规律；同时，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。指出病证相关的辨证思维方式，用中医学分析疾病、提高临床效果为关键，但要参以辨体质论治的思维方式，体质是中医“证”形成的内在因素，辨明患者的病理体质类型，掌握气血、五脏虚弱情况，有助于把握机体对致病因子的易感性，对疾病的易罹性以及病势演变规律和辨痹毒的特性演变性，掌握该疾病进展程度性。尤其在伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。多元思辨模式，通过对体质类型归属、病的个性判断以及证、痹毒侵犯特性和病(期)程度的共性综合，达到探明个体与疾病、阶段病证的辨证关系，发挥中医多元思辨及其互补优势，为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定基础，完善中医或中西医病证结合论治的内涵，强化中医学治病求本、因人制宜的整体辨证，确立多元思辨抗毒平衡防治RA等风湿免疫病论治观。
1.2.审症求因（从虚、毒论理）
1.2.1.气血不足、肝脾肾失衡是致RA重要基础(从虚论理)
RA属于中医学“痹病”“历节病”“尪痹”等范畴。《灵枢.阴阳二十五人》提出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”《灵枢.百病始生》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”气血失衡在风湿病中多表现为气虚血瘀、气滞血瘀、气血两虚等。气血虚弱则筋骨筋脉失养，不荣则痛，气滞气虚可致血瘀，气滞血瘀则机体经络不通，血停则血瘀，湿停为痰，痰瘀互结阻滞经络，致筋骨关节失养而患RA。《素问.调经论》“血气不和，百病乃变化而生。”气血根于五脏，气血失衡必使五脏系统失衡，即肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾胃化生气血、主肌肉，心主血脉，肺助行气血，固卫。五脏失衡，则气血化生循行无度，必导致筋骨失养，五脏功能生克制化，一脏失衡必影响多脏功能失衡。认为，气血不足，肝、脾、肾等脏腑调节失衡为RA发病发展的主要基础，感于风、寒、湿、热等之邪毒，内外合邪是RA发病的关键，痰毒、瘀毒是其重要的病理产物为贯穿RA整个病变过程中。与现代医学研究：其病理机制与免疫炎症细胞因子如滑膜细胞、T淋巴细胞、白细胞介素(IL-1)、亲炎性细胞因子（TNF-a）、肿瘤坏死因子(TNF)、血清血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子、纤维蛋白原的沉积、免疫球蛋白基因重组、瓜氨酸化现象、调节性T细胞(Treg)、破骨细胞、金属蛋白酶(MMPs)等免疫复合物所致血管炎、血管内层增生闭塞、滑膜炎、关节囊、关节软骨和软骨下骨等病理破坏与中医正虚，感于外邪毒激诺既有潜伏的痹毒内外合邪致病或反复发病损害是一致的。治疗有别，前者整体平衡抗痹毒，正气复、痹毒除；后者抑杀免疫复合物的同时，又损害正常免疫细胞，机体既有虚弱者一损再损，难以提高临床疗效。
1.2.2.正虚与痹毒互结引动RA反复发作缠绵难愈为根源(从毒求因)
临床观察RA发病多感于风、寒、湿、热、毒、戾气、病毒、细菌感染等侵袭或与情、食、劳多因素引动而发病。是正虚感于外邪的同时又引动既有的伏邪，再次重伤失衡的脏腑调节功能，反复感于外邪与既有的伏毒互结，内外邪毒如此反复叠加互结形成一种加重病情缠绵难愈的变异毒？即“痰毒、瘀毒、虚毒等互结，这种毒我们统称为“痹毒”。痹毒痹阻经络，气血运行失畅，津液郁滞，瘀血、痰浊渐生，痰瘀互结，阻滞脉络，日久胶着于筋脉、脏腑或肢体关节、肌肉、经络闭阻不通，引起疼痛、肿胀、僵硬、关节屈伸受限、筋骨关节失养，关节变形，骨破坏等渐成尪痹。
“痹毒”不同于最初的风寒湿外邪毒。观其RA在发病前，绝大多数患者都先有虚或由多种原因引起体虚加重，再感于外邪侵袭等病史。多因气血、脏腑调节功能失衡或治疗肿痛消除，病者自认为病愈自行停药，其实虽症状显著消失，但气血、脏腑失衡末复，或余毒尚末完全彻底清除，或久用、过用温燥药，或长期应用免疫抑制剂等，或过食辛辣或大寒食物或过度饮酒又伤及肝脾肾，加重脏腑亏虚，痹毒难排体外，日久痹毒郁热，或再感外邪激诺既有潜在的伏毒，使其关节肿痛反复发作，胶缠难治，用一种法则难以取效，说明痹毒的难治性、顽固性，还具有多发性与繁杂性、内损性与依附性及凶险性。痹毒致病除侵犯骨关节等之外，还出现血管炎、肺痹(肺间质纤维变)、心痹(心律失常、瓣膜受损等)、痰核(类风湿结节)，腺体破坏而表现发热、口眼干涩、咳喘、瘀斑、胸闷气短、心悸等脏腑、脉络、四肢关节、九窍受损的全身症状，表现痹毒的多发性及繁杂性；RA也常出现心律失常、肺间质纤维变、干燥综合征、血管炎及肾损害等，表明痹毒的内损性与凶险性等。病发作常依附于风、寒、湿、热、毒、疠气(气候环境污染)等六淫之邪毒与痰浊、瘀(滞)、水湿等病理产物互结，突出痹毒的依附性。 认为，正虚、反复感于外邪激诺既有体内的伏留痹毒，反复相互搏结才使RA缠绵难愈反复发作关键的病因之一，正虚、痹毒相互为患是RA发生发展的根本。随着对RA防治的认识，临床发现RA急活期以寒热瘀虚错杂痹、寒湿瘀虚痹、湿热瘀虚痹尤为多见，慢活期多见于脾肾阳虚、痰瘀互结和阴虚郁热、痰瘀互结痹较多。临床急性或慢性急发时，表现部分关节灼热又怕凉，骨节肿胀、疼痛，僵直，全身或局部怕凉等诸症，急活阶段出现该类症状，是邪气在少阴郁闭日久则化热，实为痹毒热郁之邪内盛，阳气内郁所致，是由郁热、痰瘀经气痹阻，阳气不能外达所致，故出现部分关节处既怕冷、又有灼热、烘热、肿胀、疼痛剧烈等症状，不要误认为是寒证，一味以祛风散寒或温阳补肾为治法，实为火上加油，火更旺；反之水融冰，冰更厚；谈何效果？疗效很难取得突破。
1.2.3.情、食、劳等也是导致疾病反复久治不愈的因素
因长期受工作、学习压力、社会、家庭、病程长等因素，受长期精神刺激或压力过重和既有的脏腑阴阳失调、气血不足与RA发病的联系比较密切。“怒伤肝”、“思伤脾”，焦急恼怒或劳神思虑，加重肝失疏泄，脾失健运，中焦枢机不利，气机郁滞、痰浊瘀血内生，日久必伤肾。
饮食失节：过食肥甘、生冷，损伤中州，脾运失健，酿生痰浊，或烟洒成妄，其辛辣之性或过食寒凉之物损伤脾胃，酿湿生痰、生瘀、化热、郁热。
劳逸失当：劳逸失当则肝不得疏泄一身之气机，脾不得运化水谷之精微，气机郁滞，痰浊内生。
表明情、食、劳是后天获得性诱导致病因子产生更多或使体内既有的致病因子被激活的帮兄，应高度重视。
RA病因病机复杂多变。此时，临证要以多元思辨抗毒平衡辨治，中医药为主，衷中参西。即温清化浊、活血通络、疏肝益脾补肾；或散寒祛瘀、除湿通络、益气养肝、健脾补肾；或清热除痹毒、养血活血、疏肝健脾益肾；或温阳散寒、活血消瘀、健脾化痰、益气补肝肾；或滋阴蠲痹、或滋阴温阳蠲痹，调补五脏，使阴阳平衡，正气强健，气血流通，痹毒除，病安证复。
2.多元思辨创研新药、新疗法、新方药
2.1.消尔痛酊(国药准字Z32021180，国家保护产品)贴或吸附透穴(相关穴位)法代替传统的灼灸法/药物发泡法，发挥 药物在病变处直接的作用和经络传导功能，调动人体潜能，调节人体免疫细胞或可产生免疫调节分子之间的相互激活效应，祛痹毒与调节免疫功能多重效应的作用，又可避免不良因素的发生。
[功效与应用]：具有散寒活血，除湿解毒，抗炎消肿、镇痛等。
临床验证对颞下颌关节功能斈乱综合征、肩周炎、网球肘、腰腿痛、软组织扭挫伤总有效率达95%，对RA、AS等总有效率达90.8%。
[药理药效]：小鼠热板法、冰醋酸小鼠扭体法(化学刺缴法)均有显著镇痛作用；本品对大鼠蛋清、角叉菜胶诱发的足跖肿胀等多种炎症急慢性渗出期均有显著抑制作用(详见中西医结合杂志，荣获省政府科技成果奖)。
2.2.附马开痹片(国药准字Z20010083，国家保护产品)。
[功效与应用]：温阳散寒，活血除痹毒，抗炎消肿，益气养血，调益肝脾肾等作用。适用于寒湿瘀虚痹型之RA、AS等顽痹。
[药理药效]：具有显著的多层抗炎作用—对角叉菜胶所致大白鼠足跖肿胀和甲醛、蛋清诱发的小白鼠足跖肿胀等多种急慢性炎症均有显著的抑制作用；能明显抑制组织胺和5-羟色胺所致大白鼠毛细血管通透性增加；有显著抑制小白鼠腹腔白细胞游走和大白鼠棉球肉芽肿的形成作用；对大白鼠佐剂性关节炎有显著治疗作用，对鼠体重增加无影响；能明显提高小白鼠热板法痛阈值，显著减少醋酸致小白鼠扭体次数，具有非常显著的镇痛作用；急毒、长毒试验在新药规定范围内。
附马开痹片是以辨病辨证，从虚论理、从毒求因结合，立法叠合与叠法组方而成，是通过多方位抗毒平衡，调节免疫功能，抑制炎性介质的释放，达到显著的抗炎镇痛与抗风湿的作作用；抑制TNF-a的表达或通过TNF-a受体的特异性结合而阻断其生物学效应，阻断了炎症反应的核心环节，从而打断细胞因子的“瀑布效应”，降低白细胞介素(lL)等水平，抑制血清基质金属蛋白酶(MMPs)异常产生的作用，从而阻止骨质破坏的发生和发展，改变病情的治疗效果；能使内源性抗氧化酶SOD的活性明显提高，增强机体抗氧化系统的能力，以清除过多的脂质过氧化物(LPO)，减轻自由基对关节的病理损伤；能降低血浆血栓素A2(TXA2)的代谢产物血栓烷B2(TXB2)含量，使患者舌质及关节僵硬、畸形、功能障碍程度在治疗后均显著减轻或恢复，达到痹毒除、功能恢复等。运用于临床治疗RA、AS等风湿病已有20多年，对实验室指标ESR、CRP、RF或CCP抗体等有显著性改善。能调节阴阳平衡，从而恢复人体正常的免疫机能，具有近远期疗效稳定与骨损害有一定控制和修复作用，经国家临床新药基地六所大医院临床验证疗效确实、安全。前期的体外研究提示附马开痹片(FMKBP)总生物碱是FMKBP的主要活性成份。目前研究报道总生物碱具有显著抑制T细胞活化和向Th1型细胞分化的作用，可明显抑制T细胞增殖外，还显著抑淋巴细胞和浆细胞的浸润，明显抑制骨侵蚀和关节间隙变化，具有显著的抗炎、抗风湿和抗关节破坏的作用，总生物碱明显抑制ERK1/2的磷酸化，提示其抑制T细胞活化，调节细胞免疫的机制是通过RPTK-ras-raf-MEK1/2-ERK1/2介导有丝分裂信号向胞核传递，调控细胞的生长，是调节细胞增殖、分化和凋亡的最基本信号途径来实现的。体现了FMKBP总碱等叠法组方、复方配伍、多效应、多把点整体调控作用的特点(获省市政府科技成果奖和优秀新产品奖)。
2.3.脐贴散
具有调益肝脾肾，蠲痹毒等功效。通过敷贴神阙穴，神阙穴(即肚脐)是结构最特殊，定位最明确的穴位，通过任、督、冲、带四脉脉气相通，共同纵横贯穿于十二经之间，联系营养全身、抵御外毒邪、除痹毒，维持机体机能活动相对平衡和协调作用，神阙穴是脏腑经络之气通达于五脏六腑。神阙穴为人体经络多层次、多功能、多形态的调控系统，内起于脏腑，外络于体表与肢节，它把人体内部的脏腑与体表各组织器官联系成一个“真气”流通隧道，构成有机的整体，调节气血运行。脐贴散药物分子通过肚脐渗透、吸收进入血循环发挥直接作用之外，又能直接刺激神阙穴位，并发挥药物归经功效，使药物直达病所，能较迅速促进人体细胞因子的反应，促使人体细胞因子网络功能紊乱趋于正常；另外，经穴受药物分子的刺激，达到经穴放大效应，发挥相当大的治疗作用。现代研究“穴位对药物有特殊的亲和力”。当神阙穴受到脐贴散药物分子直接透入，其所含药物生物活性分子，气味浓度高，易渗透入穴位，通过激发经气或可直接影响受体，起到药物与穴位刺激因子转化为生物效能的双重作用，疏通经络，调整气血阴阳平衡和全身生理机能，调节人体免疫细胞及与产生的免疫调节分子之间的相互作用，增强去痹毒通络与调节自身免疫功能(阴阳平衡)的双向效应，沟通体内外，发挥双管齐下的综合功效，疗效可靠，奏效迅速，且用药量少、价兼，安全无副作用。临床对RA 、AS等总有效率达88.9％(祥见世界中医药杂志)。
2.4.中药汽雾透皮疗法
专利号ZL98218369.0/ZL:97327964.8，苏药管械准字2001第2260349号，生产许可20010352号。方法：按辨病辨证选用拟定的方药装入药袋扎紧，用水浸泡放署于中药汽疗仪药物雾化器中，水加到水位线，关闭器盖，打开电源启动键，使雾化器内达到沸点，产生中药汽雾进入治疗舱内达到38°C。嘱患者进入汽雾治疗舱，头部暴露于治疗舱外，关闭舱门，按体位调节键，使患者处于舒适的体位，温度、时间根据患者体质及耐受能力调节设计好，自动控温和时间，一搬控制在42-50°C(体质差者应控在39°C左右，待治疗数次适应后逐渐升高)之间；每日一次，每次20-30分钟，每周治疗6次休息1日。中药汽雾透皮疗法是集传统医学与现代高科技机电为一体，替代了传统中药浴，减少多种药物联用所出现的毒副作用，且避免交叉感染，温度难以掌握，易造成患者灼伤等不利因素，更重要的能够实现病与证、病机与药理、个体差异等在临床上的兼顾与针对性选配药物治疗，通过皮肤渗透吸收较速达到祛痹毒，扶正固本，提高疗效等为目的；临床验证对AS、RA、产后痹、风湿寒性关节痛、系统性硬化病、颈肩腰腿痛等总有效率达94%，且广范用于皮肤科、骨伤科，肾病科，康复科，美容减肥等(详见中医杂志和中医外治杂志，获省科技厅高科技优秀新产品奖和海峡两岸学术论坛获2等优秀学术成果奖)。
3.多元思辨抗毒平衡法临证应用
类风湿关节炎(RA)的发生、发展和演变过程，始终围绕着正虚、痹毒等多种因素综合作用而形成。气血不足、肝脾肾虚弱，感受外邪毒，内外合邪是RA发生、发展的关键，痰毒、瘀毒为重要的病理产物，始终贯穿RA整个病变过程。临证辨病、证、体、毒、期、情为一体的多元思辨，以中为主，衷中参西，病证结合论治，即活动阶段—早中晚期(湿热瘀虚痹，寒湿瘀虚痹，寒热瘀虚错杂痹)；慢活阶段—中晚期(脾肾阳虚、痰瘀互结痹，阴虚热郁、痰瘀互结痹)；缓解和并发症共3个阶段4个大组。施法叠合，叠法组方，复方配伍，多途径、多靶点内外叠合抗毒平衡法论治。
临床四十余载反复实践研究积累而成的确实有显效的经验方药系列加减选择，即三金除痹汤；附马开痹片；温清蠲痹汤；扶阳蠲痹汤；滋阴蠲痹汤；白鹤金龙汤；肺纤蠲痹汤；三参通脉蠲痹汤：消尔痛酊贴；中药汽雾透皮疗法，脐贴散等，并结合临床实践经验，合理选择运用NSAIDs、DMARDs类剂而创立的多元思辨抗毒平衡法系列防治RA，得心应手，增效减毒显著，近、远期疗效显著。
3.1.多元思辨抗毒平衡A组(早中期—急活阶段)
3.1.1.湿热瘀虚痹型(A1)
用自拟三金除痹汤：由金雀根、白花蛇舌草、忍冬藤(或金银花)、桃金娘、黄芩、豨莶草、薏苡仁、葶苈子、炒白芥子、紫丹参、参三七、苍术、生地黄等加减)，具有清痹毒，养血活血，舒肝健脾益肾等作用，250ml/次，2-3次/d口服〔A1a〕，合理运用DMARDs类药1种〔A1b〕，加强免疫干预与调节免疫活性，或用NSAIDS类药〔A1c〕1种较快增强抗炎止痛，配合选用中药汽雾透皮法〔A1d〕或消尔痛酊贴敷或吸附透穴(包括自拟特定的中药张氏脐贴散)法〔A1e〕加强内联外络的整体与局部调节合一的优势，充分体现了多元思辨抗毒平衡法相互取长补短，切中RA急性活动阶段病理过程诸多特点，临床增效减毒显著，见效快，佐以心体食治疗〔A1f〕，让患者充分消除心理障碍而发挥最佳效果。
3.1.2.寒湿瘀虚痹型(A2)
用附马开痹片，具有温阳散寒，活血除痹毒，抗炎消肿，益气养血，调益肝脾肾等作用。3片/次，3次/d，饭后服〔A2a〕+〔A1b〕+(A1C)，配合选用A1d、A1e、A1f。
3.1.3.寒热瘀虚错杂痹型(A3)
用自拟温清蠲痹汤(由桂枝、干姜、白花蛇舌草、忍冬藤、金雀根、桃金娘、白芥子、葶苈子、当归、参三七、芍药、生黄芪、白术、菟丝子、乌药等加减)，具有温清通络，蠲痹毒，养血活血，益气健脾、补肝肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔A3a〕+A2a+A1b配合选用A1C、A1d或A1e、A1f。以上经治疗病情控制后1-2周逐渐减量或撤除非甾体抗炎类药，以中药为主维持巩固疗效。
3.2.多元思辨抗毒平衡B组(中晚期—慢活阶段)
3.2.1.脾肾阳虚、痰瘀互结痹型(B1)：
自拟经验扶阳蠲痹汤(由制附片、桂枝、干姜、白术、茯苓、白芥子、白芍、当归、参三七、制乳没各、金雀根、黄芪、菟丝子、忍冬藤等加减)，具有温阳散寒，健脾化痰，养血活血，消瘀通络，益气补肝肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔B1a〕+A2a+中药针剂关节腔或穴位或痛点注射〔B1b〕或选用中药注射液静滴〔B1c〕+A1b或佐选用A1c、A1d或A1e。
3.2.2.阴虚郁热、痰瘀互结痹型(B2)
自拟滋阴蠲痹汤(由生地黄、鳖甲粉、秦艽、白花蛇舌草、忍冬藤、山茨菇、胆南星、赤芍、地龙、地骨皮、金雀根、岗稔根、太子参、女贞子、怀山药等药加减)，具有滋阴清热，化痰消瘀，除痹通络，调补肝脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔B2a〕+脉络宁注射液静脉滴注〔B2c〕+A1b或佐选用A1c、A1e、A1f。
3.3.多元思辨抗毒平衡C组(缓稳阶段)
RA虽经治疗缓解，仍有痹毒伏留，要重视缓稳阶段的调理与巩固治疗，通常选用附马开痹片，风痛安胶囊，正清风痛宁缓释片，火把花根片，张氏脐贴散，消尔痛酊贴，六味地黄丸，知柏地黄丸等；脾胃虚损选用健脾丸、香砂养胃丸，肝郁选用逍遥丸等，并辨证施食，加强心体治疗或选八珍汤或选滋阴温阳蠲痹汤加减调节阴阳(免疫)平衡抗痹毒；或定期选用A组、B组治法强化巩固疗效，不可待疾病再次复发再行治疗，往往反复发作痹毒深入脏腑骨介，治疗难度更大。其次日常生活要有规律，禁忌暴饮暴食和过辛辣，烟酒成妄，注意食疗和某些食物禁忌，加强功能锻练与心理疏导，防寒保暖，防过度劳逸，防外邪再侵减少复发。
3.4.多元思辨抗毒平衡D组(并发症)
3.4.1.血管炎(D1)
白鹤银龙汤(自拟）由白英、仙鹤草、金银花、白花蛇舌草、玄参、地龙、丹皮、当归、川芎、紫丹参、赤芍、参三七、毛冬青根、乌药等加减)，具有清热活血，化瘀通脉等作用。250ml/次，2次/d口服〔D1a〕+B2c+A1b，或季德胜蛇药片研粉调敷(D1c)或用A1e外敷。
3.4.2.肺间质纤维变(D2)
肺纤蠲痹汤(自拟）由积雪草、川芎、丹参、莪术、红景天、当归、蜈蚣、天麦冬各、甘草、怀山药、炒牛蒡子、鼠曲草、黄芪等加减)，具有活血化瘀，宣肺润肺，化痰通络，调益肺脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔D2a〕佐秋水仙碱片(D2b)或加A1b，关节红肿热痛、发热者原方加金银花、连翘、生石膏等，并发感染者适当加用抗菌素控制感染(D2c)+B2c或佐A1e。
3.4.3.心痹(D3)
三参通脉蠲痹汤(自拟）由西洋参、参三七、紫丹参、黄芪、川芎、麦冬、酸枣仁、瓜萎皮、葶苈子、茯苓、仙鹤草、炙甘草等药加减)，具有益气活血，化瘀通脉、养心安神等作用，250ml/次，2次/d口服〔D3a〕+辅酶Q10〔D3b〕+心达康片〔D3c〕+D1b(有心包积液、心肌炎者用)+对症处理〔D3d〕+A1f(心理+卧床休息)。
3.4.4.干燥综合征[燥痹]（D4）
3.4.4.1.肺肾阴虚证：润肺益肾生津汤（自拟）：麦冬、生熟地各、百合、沙参、玄参、桑叶、意苡仁、杏仁、白豆蔲、通草、淡竹叶、滑石粉等加减。
3.4.4.2.肝肾阴虚证：滋补肝肾生津汤（自拟）：枸杞子、菊花、生熟地各、女贞子、山芋肉、白芍、制首乌、沙参、麦冬、石斛等加减。
3.4.4.3.脾胃阴虚证：健脾益胃生津汤（自拟）：沙参、麦冬、生地黄、玄参、知母、玉竹、白芍、葛根、天花粉、黄精、生白术、甘草等加减。
3.4.4.4.阴虚内热证：生津救燥汤（自拟）：鳖甲、青蒿、地骨皮、生地黄、石斛、知母、麦冬、通草等加减。
血瘀加赤芍、紫丹参；关节肿痛加金雀根、岗稔根、忍冬藤等。
4.临床观察结果(摘要)
目的.类风湿关节炎(RA)的发生、发展和演变过程始终围绕着、正虚、痹毒等多种因素综合作用而形成，气血不足、肝脾肾虚弱，感受外邪毒，内外合邪反复发作是RA发生、发展、致残的关键，瘀、痰毒为重要的病理产物，始终贯穿RA整个病变过程，非一方一法所能收功。临证辨病、证、体、毒、期、情、食、劳为一体的多元思辨，审症求因，从正虚、痹毒论证，以中为主，衷中参西。病证结合而拟立多元思辨抗毒平衡法论治RA增效、减毒为指针。方法.临证将RA分为活动阶段—早中晚期(湿热痹阻证，寒湿痹阻证，寒热错杂证)；慢活阶段—中晚期(脾肾阳虚、痰瘀互结证，阴虚热郁、痰瘀互结证)；缓解和并发症共3个阶段4个大组。 施法叠合，叠法组方，复方配伍，多途径、多靶点抗毒平衡，内外叠合施治模式。治疗组.以多元思辨抗毒平衡法论治RA51020例，年龄18-87岁，平均40.94±3.52岁；证、期分、别为湿热痹阻证6087例，寒湿痹阻证10106例，寒热错杂证14009例，脾肾阳虚、痰瘀互结证12008例，阴虚热郁、痰瘀互结证8810例。结果.临床控制、显效、有效、无效分别为8318，19845，12602，255例；总控显率、总有效率分别为74.80%、99.50%，对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵指数、关节遇冷痛增数、关节灼热痛数、功能障碍指数、整体功能指数、体虚数、ESR、CRP、RF、CCP抗体、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4、HGB、血小板等治疗前后比较均有非常显著性意义(P<0.01)和204例疗前肝肾功能异常和心律律失常等全部恢复。对控(愈)显的部分停药后6个月至20年的远期随访300例，优、良、好、差分别为33%、42.34%、21.0%、3.66%，总有效率达96.34%；治疗6个月后对100例放射学前后结果分析，对骨损害治疗前后相比有明显控制和修复作用。对照组用甲氨喋呤片、柳氮磺吡啶片、非甾体类药治疗RA6516例。年龄19-65岁，平均49.86±2.64岁；证、期分别为湿热痹阻证1021例，寒湿痹阻证1321例，寒热错杂证1657例，脾肾阳虚、痰瘀互结证1366例，阴虚热郁、痰瘀互结证1151例。结果.临床控制、显效、有效、无效分别为78、1964、2206、2268例；总控显率、总有效率分别为31.34%，65.20%；对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵、关节遇冷痛增数、关节灼热数、功能障碍、整体功能指数、体虚指数、ESR、CRP、RF、CCP抗体、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4等治疗前后比较有意义(P<0.05)，对关节遇冷痛增数、虚证无意义。治疗组与对照组各项比较，均有非常显著性差异(P<0.05-0.001)。治疗组有胃脘不适、轻度皮肤搔痒、大便溏，无白细胞减少和尿常规、肝肾功异常，总反应率占7.43%；对照组有胃痛，恶心、呕吐，乏力，白细胞减少，肝肾功能异常等总副反应占38.94%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)；且治疗组对骨损害治疗前后相比有明显控制和修复作用。结论.多元思辨抗毒平衡法论治RA有显著效果，具有增效减毒和有延缓或控制骨破坏进展的作用，近、远期效果均较显著。
5.体会
5.1.认为气血不足，肝脾肾亏虚引动机体免疫功能紊乱产生痰毒、瘀毒，痰瘀互结为RA发生、发展、致残的主要基础，感于外邪毒激诺既有的伏邪，痰浊、血瘀结聚成痹毒才使RA缠绵难愈反复发作病机的关键；再感于风寒湿热戾毒等或情、食、劳诱导或使既有的替伏致病因子被激诺，是RA发病的条件之一。靠一种立法，或服一种药，或单一疗法难以控制或治愈疾病，临证辨病、证、体、毒、期、情、食、劳为一体的多元思辨，以中为主，衷中参西。病证结合论治，从虚论理，从毒求因，法叠合，叠法组方，抗毒平衡，中药为主，合理运用西药，内外叠治，具有在RA治疗方面显其优势。临床实践，治疗RA从调气血，养肝健脾补肾、护胃、润肺、养心等为指南。急则治其标，缓则治其本或标本兼顾。临证中区别寒与热，阴与阳，阴阳平衡蠲痹毒，整体防治，何而顽痹难愈呢？多元思辨抗毒平衡法系列论治RA近、远期疗效显著，近、远期总有效率分别为99.51%，96 .34%的结果证明，抗痹毒，平衡脏腑阴阳，气血调畅，对RA治疗稳定性或治愈起着决定性作用。
5.2.对RA的治疗要达到目标，要自始自终强调
一个核心：临床诊疗中，医生应该在任何时候都必须一丝不苟地面对每一个病人的治疗，把握病与证候状态及兼病的整体考量施治等，以病人为本为核心。
六个坚持：坚持辨病、证(症)、期、个体化、传统与现代理念、整体观、系统论等结合的核心思维真正地融汇到中医或中西医结合临床实践中，明确对RA早期诊断，使立法叠合、叠法组方、多元思辨抗毒平衡疗法的意境不断升华；坚持理论与实践相结合；坚持基础与临床相结合；坚持传承与创新相结合；坚持中医与中药相结合；坚持内治、外治、心疗、体疗、食疗、预防等六位一体治疗相结合，临床达到增效减毒是关键。
十个重视：重视经络、管道等“畅通”；重视气血、肝脾肾等亏虚(阴阳失调)的“调衡”；重视胃肠的“养护”；重视加强与患者的交流沟通，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，树立对疾病治疗的持续性，并与食疗和功能锻练指导，身心因素兼顾等全方面给予患者支持，才能促进疾病的康复；重视并发症与兼叠病的治疗；重视临床用药的毒性观察；重视中医或中西医结合防治RA的优越性；重视中医药防治RA伏邪与正虚的研究；尤其要重视中医药继承不离祖；更要重视中医药防治RA的创新、提高与科学发展有新的突破，这就要通过大家的努力和多学科协同，逐步行成更大的数据绘制成更大的当代中医风湿病指南的伟大梦想(本文在第55届世界传统医学学术年会上论坛获杰出贡献和终身成就奖)。
